Uitgebreid zoeken
Opinie › Ter discussie › Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1910
Gepubliceerd op: 03-05-2010 (in print verschenen in week 19 2010)
Citeer dit artikel als:
 Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1910
Ter discussie
  • Open
  • Student
De rol van epidemiologisch bewijs in de zorg voor individuele patiënten

Yvo M. Smulders

,

Marcel Levi

,

Coen D.A. Stehouwer

,

Mark H.H. Kramer

en

Abel Thijs

Vanuit de maatschappij, overheid en zorgverzekeraars klinkt in toenemende mate de roep om normering en standaardisatie van het geneeskundig handelen. Hierdoor ‘verprotocolleert’ de zorg en neemt keuzevrijheid van zorgverleners af.

Het overheersende normeringinstrument voor regulatie en standaardisatie is epidemiologisch bewijs, oftewel ‘evidence’. Evidence bestaat uit empirische gegevens verkregen in groepen personen, bijvoorbeeld in cohortstudies of gerandomiseerde klinische trials. Veelal wordt ‘evidence-based medicine’ (EBM) uitgelegd als geneeskundig handelen waarbij besluitvorming bij een individuele patiënt is gebaseerd op het zo direct mogelijk vertalen van epidemiologisch bewijs. De epidemioloog Sackett, die aan de wieg stond van de EBM-beweging, hanteert echter een bredere omschrijving: ‘integratie van individuele klinische expertise met het best beschikbare bewijs uit epidemiologisch onderzoek’.1 Deze definitie van Sackett doet meer recht aan de praktijk. Rechtlijnige vertaling van epidemiologisch bewijs naar de klinische praktijk is vaak onmogelijk, en waar wel mogelijk doorgaans riskant.

In dit artikel beargumenteren wij dat epidemiologisch bewijs als normeringsinstrument ...

Lees volledig artikel
Reactie toevoegen

Reacties

Practise Based Evidence

Reactie ingediend op za, 28/08/2010 - 13:26.
In hun artikel beargumenteren de auteurs, dat epidemiologisch bewijs als normeringsinstrument voor individuele zorg ernstige beperkingen heeft. Voor hun bezwaren tegen het heilig verklaren van epidemiologisch bewijs bij individuele zorg, hebben zij meerdere argumenten:
-Bewijsschaarste:  Mate van onderbouwing door epidemiologisch bewijs van veel voorkomende therapeutische handelingen: 46% is nooit onderzocht Van slechts 13% is de werkzaamheid ondubbelzinnig aangetoond
-Betrouwbaarheid:  Bij grote RCT’s is de kans op “waar zijn” van significante resultaten 85%, evenals bij meta-analyses van RCT’s.
Bij kleinere onderzoeken duikt de kans op “waar zijn” flink onder de 50%.
-Extrapolatie van evidence naar de patient in de praktijk:
Het merendeel (60-99,9%) van patiënten met een bepaalde aandoening komt niet in aanmerking voor deelname aan onderzoek. Hierdoor zijn wij aangewezen op onzekere extrapolatie van zowel effectiviteit als bijwerkingenprofielen.
Wanneer we met deze getallen gaan rekenen, zullen we de conclusie moeten trekken dat de beschikbare evidence en daarmee de daarop beruste richtlijnen, slechts zelden zomaar kunnen worden geëxtrapoleerd naar de individuele patient.
 
De aanbeveling van de auteurs is dan ook schokkend inadequaat. Ondanks dat in het artikel de beperkingen van EBP genadeloos worden blootgelegd, blijven de auteurs in hetzelfde denkkader hangen met de aanbeveling dat  artsen worden afgerekend op het percentage patiënten dat de praktijk verlaat met een beleid dat niet conform de beschikbare evidence of de algemene aanbeveling is. Een dergelijk percentage zou volgens redelijke berekeningen over het algemeen ver beneden de 10 moeten liggen!
Als huisarts behandel ik enkel individuele patiënten. Ik ben er beducht voor, dat ik aan het eind van het jaar moet kiezen tussen het behandelen van mijn patient naar beste kunnen, of het  behalen van mijn statistisch behandelquotum. Vergelijk deze situatie met de eis in de VS, dat kinderartsen in opleiding  op statistische gronden minstens 5 gevallen van kindermishandeling per jaar moeten melden.
We weten allemaal hoe het is afgelopen met de statisticus die door een rivier waadde met een gemiddelde diepte van 1 meter….
En dan heb ik het nog niet eens over de administratieve belasting die deze aanbeveling op zou leveren!
De conclusie die we uit dit artikel moeten trekken is veel verstrekkender. Wetenschappelijk onderzoek is de fundering waarop onze reguliere handelswijze is gebaseerd! Nu blijkt dat onze fundering niet stevig genoeg is om ons te dragen,  is het zaak te gaan uitzoeken hoe wij deze kunnen versterken.
Ik zou ervoor willen pleiten dat er meer onderzoek gedaan wordt vanuit de praktijk. In plaats van vergroten van de administratieve belasting om te controleren of we de huidig beschikbare evidence wel in voldoende mate toepassen, zouden we vaker kunnen controleren of de behandeling die wij een patient hebben voorgeschreven, wel heeft gewerkt. Naast(!) EBP, zou ik het begrip PBE, practise based evidence, willen invoeren. Hiermee bedoel ik het verzamelen en bundelen van feedback van onze patiënten, zijnde effect, bijwerkingen en uitvoerbaarheid van de voorgeschreven behandeling. De extra administratieve belasting die dit kost, komt direct ten goede aan de patient, de ervaring van de betreffende arts en de gehele beroepsgroep. Andere voordelen van het invoeren van PBE zijn: onderzoek wordt meer praktijkgericht; er is meer aandacht voor specifieke subgroepen van patiënten; er is meer aandacht voor regionale verschillen (denk aan resistentiepatronen) en er kan meer aandacht zijn voor uitzonderingen: waarom reageert deze patient niet op de behandeling die bewezen effectief zou moeten zijn? Kunnen we gezamenlijk een groep patiënten definiëren waarbij we van te voren weten dat een bepaalde behandeling bij hen niet effectief zal zijn?
Graag zou ik, naast mijn werk in de praktijk, willen (mee)werken aan het verstevigen van het fundament van de reguliere geneeskunde, middels het ontwikkelen van methodes voor het verzamelen, interpreteren en implementeren van  PBE, zodat we in de toekomst onze patiënten nog beter van dienst kunnen zijn. Wie sluit zich aan?
 
Annette K Offringa-Hup
Huisarts, Westervoort.

EBM en medisch handelen

Reactie ingediend op do, 20/05/2010 - 20:17.

In het artikel van Smulders et al. (2010;154:892-895), staat een figuur, waaruit zou moeten blijken dat van 46% van veelvoorkomende therapeutische handelingen de werkzaamheid onbekend is. De oorsprong van de gegevens waarop deze taartgrafiek gebaseerd is, blijft enigszins onduidelijk, doordat deze op de website waarnaar verwezen wordt, niet meer te vinden is. De auteurs hebben hun copie van de figuur waarschijnlijk overgenomen uit de rubriek Ingezonden Brieven in de British Medical Journal over het onderwerp ´What to do about CAM?´(1). Blijkens het onderschrift bij hun figuur interpreteren Smulders et al. de term ´onbekend (unknown)´ als: ´nimmer onderzocht´. Helaas bestendigen zij daarmee een al lang bestaand misverstand over ´evidence based medicine´ (EBM). De vernietigende reactie op deze publicatie is hun blijkbaar ontgaan.
 
John Garrow, vice-voorzitter van Health Watch, noemde de interpretatie van de grafiek door George Lewith, docent in alternatieve behandelwijzen aan de Universiteit van Southampton, misleidend (1). De term onbekend bleek hier niet te betekenen: ´we weten het niet, want het is niet onderzocht in gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek (RCT)´, maar: ´ondanks degelijk onderzoek in RCT is de effectiviteit van deze 46% nooit aangetoond!´ Ofwel, ze zijn dus zeer waarschijnlijk onwerkzaam. Bij veel van de onderzochte behandelingen in deze categorie bleek het trouwens om alternatieve behandelwijzen te gaan!
 
De misverstanden over de rol van EBM bij het medisch handelen hebben een lange voorgeschiedenis. In 1978 verscheen een rapport van het Amerikaanse Office of Technology Assessment (OTA), waarin stond dat van slechts 10 tot 20 procent van het medisch-praktisch handelen de werkzaamheid was aangetoond in gecontroleerd wetenschappelijk onderzoek. Deze mythe werd pas 20 jaar later ontkracht toen bleek dat dit percentage volledig gebaseerd was op een verslag (uit 1963!) van het voorschrijfgedrag van 19 huisartsen van wie gedurende 2 weken de recepten waren bekeken (2).
 
De vraag rijst hoe lang nu weer dit getal van 46% gaat rondzingen. Smulders et al. noemen wel de epidemioloog, David Sackett in hun artikel, maar verwijzen niet naar het richtinggevende onderzoek uit zijn groep dat uitkwam op een percentage van 82% (3). Ook miste ik een verwijzing naar het werk van de klinisch-epidemioloog Jan Vandenbroucke die  veel leerzame artikelen over EBM en medisch handelen heeft gepubliceerd.
 

 

Prof. dr. Rob A.P. Koene, em. hoogleraar nierziekten UMC St Radboud
 

1. Garrow JS. How much of orthodox medicine is evidence based? BMJ 2007;335:951
2. Forsyth G. An enquiry into the drug bill. Medical Care1963;1:10-16
3. Ellis J, Mulligan I, Rowe J, Sackett DL. Inpatient general medicine is evidence based. The Lancet 1995;346:407-410
 
 
 

Epidemiologisch bewijs

Reactie ingediend op wo, 16/06/2010 - 10:32.

De figuur is nog gewoon toegankelijk op de website. Op dezelfde site is ook enige informatie te vinden over hoe men aan de gegevens komt (http://clinicalevidence.bmj.com/ceweb/about/search_process.jsp). Toegegeven, het is niet peer-reviewed en het kan allemaal beter, maar vrijwel niemand heeft zich verder serieus beziggehouden met de vraag hoeveel van ons handelen door epidemiologisch bewijs ondersteund wordt. Hoe Garrow aan zijn informatie komt is overigens eveneens onduidelijk.

Inderdaad had 'unknown effectiveness' beter niet als 'nimmer onderzocht' kunnen worden vertaald. Elders, in de legenda, staat de correcte vertaling.

Het artikel in The Lancet van 1995 is niet strijdig met onze boodschap. Ten eerste werden hier vrijwel alleen medicamenteuze interventies onderzocht, en wel voor nauw omschreven diagnosen. Het artikel komt bij deze categorie therapeutische handelingen, waarvoor natuurlijk relatief het meeste epidemiologisch bewijs voorhanden is, tot 53% epidemiologisch vastgestelde effectiviteit in 1 of meerdere RCT's. In het hele domein van therapeutisch handelen, zeker het niet-medicamenteuze domein, zal het % lager liggen.
Men kwam tot de genoemde 82% door bij de 53% gemakshalve 32% op te tellen, afkomstig van behandelingen waarvan men de 'face validity' erg hoog vond. En dat alles bij in totaal slechts 109 therapeutische beslissingen...

Men kan over het % handelingen dat door epidemiologisch bewijs gesteund wordt lang steggelen, maar realiseer dat het slechts een deel is van ons betoog. Ook al zou 50% van al ons therapeutisch handelen door epidemiologische bewijs ondersteund worden (wat ik niet geloof, en wat nog immer niets zou zeggen over de rol van epidemiologisch bewijs in diagnostiek), dan nog gelden er vele andere beperkingen bij het vertalen van dit bewijs naar individuele patiënten.

Yvo Smulders